(050) 50-50-103 Пн-Пт с 9.00 до 17.00
(068) 50-50-103 Пн-Пт с 9.00 до 17.00
trauma.ua@gmail.com

МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ДИАСТАЗЕ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА
Опубликовано: 2015-08-10

МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ДИАСТАЗЕ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА

 

Существует две группы методик в зависимости от размера хирургического доступа: с использованием традиционного широкого разреза тканей и миниинвазивные более современные (эндоскопические и лапароскопические) техники. При этом и в том, и другом случае для укрепления брюшной стенки может использоваться сетчатый протез. Следует отметить, что хирургическое вмешательство позволяет одновременно с устранением диастаза, ликвидировать сопутствующие грыжи, деформации живота и, в случае необходимости, провести симультанную операцию на органах брюшной полости и малого таза

 

Традиционные методики

 

Экстраперитонеальный способ Шампионера (Schampioner), заключается в том, что по средней линии живота над местом диастаза рассекают кожу и жировую клетчатку, отслаивают последнюю от сухожильных влагалищ прямых мышц по всей длине операционной раны. Чтобы ликвидировать расхождение мышц, на их влагалища накладывают в два ряда узловые швы, вначале произведя четыре-пять швов в верхнем и нижнем углу разреза. 

Экстраперитонеальный способ Шампионера (объяснения в тексте).

 

Поочередно первые швы завязывают и делают в промежутках между ними следующие до тех пор, пока края разошедшихся мышц полностью не сойдутся. Поверх первого ряда швов проводят второй ряд таких же узловых швов. В завершении в верхний и нижний угол кожной раны устанавливают резиновые дренажи и накладывают швы на кожу.

 

Способ Напалкова заключается в удалении избытка апоневроза (или грыжевого мешка), затем края апоневроза сшиваются «край в край». У медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Длина разреза зависит от длины участка средней линии, подлежащего пластической реконструкции. Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают. Затем точно так же накладывают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища.

 

Способ Напалкова (объяснения в тексте).

 

Способ Мартынова подразумевает ликвидацию диастаза следующим образом: по медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекают переднюю стенку влагалища на всем протяжении диастаза. Затем медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают вплотную, без прошивания самих мышц. Таким образом диастаз ликвидируют. Линию швов укрепляют выкроенным предварительно листком апоневроза передней стенки влагалища.

Способ Мартынова (объяснения в тексте).

 

Экстраперитонеальный способ Kockerling включает анатомическую и физиологическую реконструкцию передней брюшной стенки и белой линии живота с помощью полипропиленовой сетки с искусственной белой линией. В его основе лежит метод «onlay» техника с использованием сетки и искусственной белой линии живота. 

 

Способ Kockerling

 

Интраперитонеальный способ В.П. Вознесенского. На всю длину зоны диастаза рассекают кожу и подкожную клетчатку, отсепаровывают её на незначительном протяжении от апоневроза и вскрывают брюшную полость. Края апоневроза и брюшину захватывают зажимами и максимально, разводят в стороны таким образом, чтобы ясно увидеть края обеих прямых мышц. Далее введенными в брюшную полость пальцами захватывают левую прямую мышцу, выпячивают её в операционную рану и на всю толщу прошивают со стороны брюшины. По аналогии выполняют действия и с правой прямой мышцей живота. Концы нитей при этом не завязывают, а временно берут на зажимы. Такие швы накладывают по всей длине диастаза и только после этого, начиная с верхнего угла раны, поочередно завязывают их. В промежутках между этими швами проводят ещё ряд швов, захватывая уже прошитые мышцы более поверхностно. Избыток апоневроза и брюшины иссекают, края их сшивают непрерывным швом.

 

Интраперитонеальный способ В.П. Вознесенского (объяснения в тексте).

 

Способ А.А. Троицкого применяется при диастазе прямых мышц и послеоперационных грыжах белой линии. Выполняют два продольных сходящихся друг к другу разреза кожи и иссекают послеоперационный рубец. Грыжевой мешок выделяют из сращений, вскрывают, резецируют, удаляют рубцовую соединительную ткань и патологически изменённые участки апоневрозов прямых мышц живота. На края последних вместе с брюшиной, отступив где-то 3-4 см, накладывают П-образные швы. Промежутки между этими швами для надёжности зашивают рядом узловых швов. В том случае, если рана расположена ниже пупка, то есть там, где апоневроз не принимает участие в образовании задней стенки влагалищ прямых мышц, первым рядом швов прошивают поперечную фасцию и брюшину.

 

Способ А.А. Троицкого  (объяснения в тексте).

 

Резюме по традиционным методикам:

Хирургическое лечение диастаза прямых мышц живота традиционным методом пластики (разрез на брюшной стенке 15-20 см) требует более длительный период восстановления. Больному запрещается поднимать тяжести (более 10 кг), а также первые три месяца заниматься спортом. Кроме того, пациент достаточно длительное время считается нетрудоспособным. В настоящее время, во многих клиниках такие методики не используется в практике, в связи с развитием рецидивов, осложнений и отсутствием косметического эффекта

 

 

Миниинвазивные методики

 

Эндоскопический метод лечения диастаза прямых мышц. Выполняется два небольших разреза кожи около 4-5 см над лобком в зоне «бикини» и 1-2 см в области пупочного кольца. Через эти разрезы хирург вводит эндоскоп с видеокамерой и специальными длинными и тонкими инструментами производит мобилизацию передних листков прямых мышц живота, а затем их ушивание. Прямые мышцы живота сшиваются на всем протяжении диастаза. Устанавливаются дренажи и одевается компрессионное белье, которое пациент носит на протяжении 1 месяца.

 

Эндоскопический метод лечения диастаза прямых мышц (объяснения в тексте).

 

Данная операция может выполняться как под наркозом, так и эпидуральной анестезией - одним из видов регионарной анестезии, которая хорошо переносится пациентами старшего возраста. Операция по эндоскопическому устранению диастаза прямых мышц может сочетаться с липосакцией и, как правило, после нее не остается видимых следов.

 

Лапароскопическая устранение диастаза прямых мышц живота с помощью техники пликации по типу "жалюзи" (с и без укрепления зоны швов сетчатым протезом). В брюшную полость нагнетается инертный газ СО2, для создания рабочего пространства и через 2 или 3 прокола кожи 0,5-1 см в зоне «бикини» вводится видеокамера и специальные инструменты. Апоневроз прямых мышц живота вместе с брюшиной сшивается на всем протяжении диастаза.

 

Лапароскопическая ушивание диастаза прямых мышц живота.

 

При необходимости, в случае широкого диастаза или наличия сопутствующей грыжи, устанавливается сетчатый протез по методике «IPOM - intraperitoneal onlay mesh» -  внутрибрюшное наложение сетчатого протеза c неадгезивным покрытием в области грыжевых ворот непосредственно на брюшину.

 

Фото и схема герниоалопластики «IPOM - intraperitoneal onlay mesh»; сп - сетчатый протез c неадгезивным покрытием, пм – прямые мышцы живота.

 

Внешний вид диастаза прямых мышц живота у пациента при инсуффляции СО2 в брюшную полость до пластики (А) и после операции до десуффляции (В).

 

Эндоскопическое устранение диастаза прямых мышц живота одновременно с пластикой пупочной грыжи и грыжи белой линии живота сетчатым эндопротезом. Выполняется минимальный разрез внутри пупка, который может выходить за его границы примерно на 1-2 см. Под эндоскопическим контролем, проводится мобилизация апоневроза по краю диастаза в зависимости размеров дефекта. Затем вскрывается влагалище прямых мышц с двух сторон и в их ложе укладывается сетчатый протез, который фиксируется по периметру. Затем ушивается апоневроз и устраняется диастаз - сближаются прямые мышцы живота. Если при грыже живота наблюдается диастаз прямых мышц, хирург обязательно должен его ликвидировать во время операции по удалению грыжи живота. Если не устранить диастаз, то существует большая вероятность рецидива грыжи.

 

Эндоскопическое устранение диастаза прямых мышц живота одновременно с пластикой пупочной грыжи. Результат операции справа.

 

Устранения диастаза прямых мышц живота одновременно с абдоминопластикой. Разрезом в зоне бикини производится иссечение избытков кожи и жировых отложений в виде кожно-жирового «фартука». Под эндоскопическим контролем, проводится мобилизация апоневроза по краю диастаза в зависимости от размеров дефекта. Затем ушивается передний листок апоневроза прямых мышц и устраняется диастаз. Именно ушивание диастаза позволяет добиться от операции плоского живота и талии, и является одним из важнейших этапов абдоминопластики. Если диастаз не ушить, то живот, несмотря на удаленную избыточную жировую ткань и кожу, будет иметь округлую форму. Пациент при таком хирургическом вмешательстве не только избавляется от патологии, при этом достигается отличный косметический результат.

 

Пациентка с диастазом прямых мышц живота, пупочной грыжей и отвислым животом. Проведена коррекция диастаза прямых мышц живота одновременно с устранением пупочной грыжи и абдоминопластика (линия швов в зоне «бикини»).

 

Пациентка 34 лет, после быстрого снижения веса. Проведена коррекция диастаза прямых мышц живота и абдоминопластика (линия швов в зоне «бикини»).

 

Резюме по миниинвазивным методикам

При использовании миниинвазивной методики длительность нахождения в стационаре 1-2 дня. При этом пациенты отмечают отсутствие или минимальный болевой синдром. Спустя 14 дней можно начать постепенно возвращаться к физическим нагрузкам. Через месяц после операции человек может вести привычный образ жизни. Риск развития рецидивов болезни минимальный (менее 1%). Отсутствие видимых рубцов способствует оптимальному косметическому эффекту (для закрепления результата не рекомендуется подвергаться ультрафиолетовому облучению в течение года).

Малоинвазивный доступ позволяет одновременно с коррекцией диастаза и грыжи брюшной стенки выполнить и лапароскопические операции на органах брюшной полости и малого таза (холецистэктомию, удаление кисты и т.п.).

Преимуществом эндоскопической, перед лапароскопической методикой, является отсутствие вскрытия брюшной полости, что предупреждает развитие спаечного процесса, не вызывает изменения рельефа внутренней поверхности париетальной брюшины.

 

Подводя итог, мы выражаем общепринятое мнение, что новые технологии в медицине, современное оборудование и материалы обеспечивают высокое качество проведения хирургического лечения. При этом основная задача в хирургии - снижение риска послеоперационных осложнений и рецидивов остается первостепенной и с успехом решается. Однако следует учесть, что очень многое зависит и от сознательности самого пациента, так как при появлении любых патологических нарушений, ранее обращение к врачу существенно влияет на конечный результат лечения.

 

Полный спектр диагностики и современное эффективное лечение вы можете получить в нашем центре.
Для того, чтобы записаться на прием к нашим специалистам в Черновцах, звоните по телефону (03722) 4-31-26, 097-223-74-49 и (066) 769-14-87. У вас есть возможность получить предварительную консультацию наших специалистов по телефону или электронной почте. Также, в любое время, вы можете воспользоваться онлайн записью на прием.
 

В подготовке данного обзора использовались собственные данные и интернет ресурсы открытого пользования.