(050) 50-50-103 Пн-Пт с 9.00 до 17.00
(068) 50-50-103 Пн-Пт с 9.00 до 17.00
trauma.ua@gmail.com

УДОСКОНАЛЕНА ТЕХНОЛОГІЯ ДВОЕТАПНОГО РЕВІЗІЙНОГО ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КУЛЬШОВОГО ТА КОЛІННОГО СУГЛОБІВ
Опубликовано:
Вступ
         Стрімке  зростання  кількості  операцій  первинного ен-допротезування кульшового та колінного суглобіву світі  та в Україні неминуче призводить до збільшення абсолют-ної  кількості ускладнень,  зокрема,  перипротезної  інфек-ції(ППІ) [1, 4, 10]. За даними сучасної літератури, їх часто-та становить від 0,5 до 3,0 % [1, 6, 8, 9]. В абсолютних циф-рах це — сотні і тисячі хворих. Пацієнти з інфекційними 
ускладненнями  в ділянці  хірургічного  втручання  на 60 %  частіше лікуються в палатах та відділеннях інтенсивної те-рапії, у 5 разів частіше повторно лікуються в стаціонарі, ма-ють  удвічі  вищий  ризик  летального  кінця,  ніж  пацієнти,  що не мають інфекційних ускладнень [5, 6]. ППІ не просто  зводить  нанівець  результат  операції,  але  нерідко  ставить під загрозу збереження кінцівки або взагалі життя хворого.
 
         Лікування  ППІ складне,  дороге,  вимагає  більше  часу в операційній та в стаціонарі, ніж ревізійне ендопротезу-вання за відсутності інфекції, і має більший ризик невдачі. 
Задача лікуванняполягає в ерадикації інфекції та отриман-ні неболючого функціонально придатного суглоба [10, 11].
 
         Найуспішнішою  тактикою лікування  ППІ  кульшо-вого та колінного суглобів лишається двоетапне реві-зійне ендопротезування(ДРЕ), вперше описане Insall  у 1983 р., з частотою успішної ерадикації інфекції до 91 % 
[8]. На першому етапівидаляють усі компоненти ендо-протеза і цемент, проводять ретельну вторинну хірургіч-ну обробку з розкриттям та промиванням усіх порожнин і ходів  і встановлюють  тимчасовий  цементний  спейсер 
з антибіотиком або антибіотиками. Спейсер слугує депо, яке постійно виділяє антибіотики з усіх поверхонь, ство-рюючи їх локальні високі концентрації протягом трива-лого  часу,  що сприяє  подоланню  інфекції  [7,  12].  Окрім  того, проводять системну антибіотикотерапію впродовж  6–8 тижнів після першого етапу хірургічного лікування.  У випадку  відсутності  клінічних  ознак  інфекції  та зни-ження ШОЕ і рівня С-реактивного білка до нормальних 
значень, приймають рішення про другий етапДРЕ — ви-далення спейсера та установку ендопротеза.
 
         Розроблені  до  цього  часу  методики  лікування  гли-боких  нагноєнь  ендопротезів  кульшового  та  колінно-го  суглобів  (без  використання  цементних  спейсерів) не  завжди  давали  успішний  результат,  приносили  ба-гато  незручностей  для пацієнта  [2].  У першу  чергу — це виключення  опорної  функції  кінцівки,  що призводило до значної м’язової атрофії та інколи приковувало до ін-валідного  візка.  У  другу  чергу — це  значна  ретракція м’язів і вкорочення кінцівки для кульшового суглоба [11, 12] та артрофіброз і контрактура, характерні для колін-ного суглоба, що в подальшому ускладнювало проведен-ня остаточного реендопротезування [10].
         Мета роботи — покращити результати лікування ППІ кульшового  та колінного  суглобів  шляхом  двоетапного ревізійного  ендопротезування  з використанням  розро-блених нами цементно-антибіотикових спейсерів.
 
Матеріали і методи
         В аналізі брали участь 69 хворих, оперованих у Цен-трі травматології та ортопедії м. Чернівці в період з 2009 по 2013  роки,  яким  було  виконано  ДРЕ  з приводу  ППІ кульшового (49) та колінного (20) суглобів. Середній вік 
хворих становив 61,3±12,9 роки (від 22 до 81 року). Чоло-віків було 28, жінок — 41.

         Ми користувалися класифікацією Fitzgerald-Tsukayama  у викладенні Cui [8]. Відповідно до часу виникнення ППІ, Cui та співавт. ділять їх на чотири типи:
• І тип — гострі післяопераційні (≤4 тижнів після пер-винної операції);
• ІІ тип — пізні хронічні (інфекції з кволим перебігом ≥4 тижні після операції);
•  ІІІ  тип — гострі  гематогенні  (гострий  початок  ППІ у штучному суглобі, що добре функціонував);
•  ІV  тип — позитивні  інтраопераційні  посіви  (від-сутність клінічних проявів інфекції при наявності двох або  більше  позитивних  результатів  інтраопераційних посівів).
 
За цією класифікацією обстежені нами пацієнти роз-поділялися таким чином: І тип — 1, ІІ — 62, ІІІ — 6 пацієн-тів. Пацієнти з ППІ IV типу не увійшли до нашого дослі-дження.

Пристрій  для  тимчасового  реендопротезування проксимальної частини стегнової кістки.
         Для  проведення  ревізійного  ендопротезування кульшового  суглоба нами  було  розроблено “Пристрій для  тимчасового  реендопротезування  проксимальної частини  стегнової  кістки”  [3].  Запропонований  моно-літний  пристрій  складається  з головки  (1),  шийки  (2) та ніжки (3) (рис. 1).
         Нами  розроблено розбірну  прес-форму  з нержавію-чого сплаву, яка складається з двох симетричних поло-вин (рис. 2).
         Під  час  операції  в кожну  половину  вкладають  арму-ючі шпиці, заливають кістковий цемент з антибіотиком (рис. 3).
         Після полімеризації цементу з прес-форми виймають готовий спейсер (рис. 4, 5).
         Прес-форма має сім типорозмірів відповідно до най-більш поширених діаметрів кульшової западини (від 48 до 60 мм з кроком 2 мм) та розмірів медулярного каналу стегнової кістки (рис. 6).

Хірургічне  лікування  перипротезної  інфекції кульшового суглоба
         Хірургічне лікування ППІ кульшового суглоба за до-помогою  пристрою  здійснювали  таким  чином:  одним із відомих  доступів  розрізали  м’які  тканини,  видаляли раніше встановлений інфікований ендопротез, здійсню-вали  ретельну  ревізію  оточуючих  тканин,  промивання антисептичними розчинами. Виготовлений під час опе-рації за допомогою розробленої нами прес-форми спей-сер  із вмістом  антибіотиків  установлювали  у медуляр-ний  канал  стегнової  кістки.  Головку  спейсера  вправ-ляли  у  кульшову  западину.  Рану  пошарово  зашивали і дренували.
         Виконання першого  етапу ДРЕ  колінного  суглоба здійснювали  таким  чином:  переднім  доступом  по ста-рому  рубцю  проводили  артротомію,  тотальну  синовек-томію,  видалення  компонентів  інфікованого  ендопро-теза,  ретельну  ревізію  оточуючих  тканин  та  проми-вання  антисептичними  розчинами.  Залишки  цементу, кісти, секвестри видаляли до здорової кістки. Інтраопе-раційно  двокомпонентний  артикулюючий  цементно-антибіотиковий спейсер виготовляли вручну, заповнюю-чи дефекти суглобових кінців кісток цементом на стадії тістоподібної  консистенції.  Суглобові  поверхні  форму-вали  за допомогою  шпателів,  намагаючись  максималь-но  точно  відтворити  форму  компонентів  ендопротеза (рис. 7). Рану пошарово зашивали і дренували.
 
         Другий етап виконували через 6–8 тижнів після пер-шого за умови клінічного та лабораторного підтверджен-ня відсутності інфекції. Він полягав у видаленні спейсера та встановленні ревізійного ендопротеза.

Післяопераційний період
         Усі пацієнти отримували системну антибіотикотера-пію з урахуванням чутливості збудників, прямі антикоа-гулянти та симптоматичну терапію. Руховий режим пе-редбачав ходьбу з милицями без опори на оперовану кін-цівку з 2-го дня після операції та лікувальну фізкультуру. У  післяопераційному  періоді  проводилась  контрольна рентгенографія оперованого суглоба та контроль лабо-раторних показників.

Оцінювання результатів
          Віддалені  результати  ДРЕ кульшового  суглоба оці-нювали  за шкалою  Harris  Hip  Score  (HHS),  запропонова-ною автором як метод інтегральної оцінки стану хворих на посттравматичний коксартроз. У даний час ця шкала визнана міжнародним стандартом для оцінювання відда-лених результатів ендо протезу вання кульшового суглоба. Шкала HHS побудована за бальним принципом і включає 
оцінку за 10 параметрами, які можна об’єднати в 4 групи:
1) біль — до 44 балів;
2) функція кінцівки — до 47 балів;
3) деформація кінцівки — до 4 балів;
4) обсяг рухів — до 5 балів.
         Результат від 80 до 100 балів вважають добрим, 60–79 балів — задовільним, до 60 балів — незадовільним.
         Віддалені  результати  ДРЕ колінного  суглоба вивчали за допомогою шкал суб’єктивного оцінювання Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), яку заповнювали зі слів пацієнта, та об’єктивноого оцінювання Knee Society Score (KSS), яку заповнював лікар під час огляду.

Результати та їх обговорення
         Віддалені результати ДРЕ з використанням запропо-нованих  нами  цементно-антибіотикових  спейсерів  вивчено у 57 (82,6 %) хворих, серед яких 38 (66,7 %) оперо-вані на кульшовому та 19 (33,3 %) — на колінному суглобі.

Кульшовий суглоб
         Серед  38  хворих,  у яких  вивчені  віддалені  результа-ти реімплантації ендопротезів кульшового суглоба, у 34 (89,5 %)  досягнуто  ерадикації  інфекції  з  відновленням функції  оперованої  кінцівки.  Такі  результати  оцінені нами як добрі. Середній показник за HHS у цієї групи ста-новив 87,18±6,44 бали.

Клінічний приклад
          Хвора В., 1959 р.н.,  госпіталізована  24.02.2010 р. з діа-гнозом:  асептичний  некроз  головки  правої  стегнової  кіст-ки, коксартроз зліва ІІ стадії. 25.02.2010 р. виконано тоталь-не цементне ендопротезуванняправогокульшового сугло-ба ендопротезом Zimmer CPT. До цементу було додано 1,5 г цефуроксиму. Післяопераційний період — без ускладнень.
         Повторно госпіталізована 24.09.2010 р. зі скаргамина по-вторну появу болю в ділянці оперованого суглоба та підви-щення температури тіла до 38,5°С (ІІ тип за Cui). 24.09.2010 р. було  виконано перший  етап  ДРЕ.  Після артротомії  виді-лилось  близько  700  мл  гнійних  виділень.  Ендопротез  ви-далено,  встановлено  розроблений  нами  цементний  спей-сер  з додаванням  2  г  цефтазидиму  відповідно  до антибіо-тикограми пацієнтки, у рані залишено промивний дренаж  (рис. 8а).  Проводилася  системна  антибіотикотерапія  про-тягом  6  тижнів. У післяопераційному  періоді спостерігав-ся субфебрилітет та поступове поліпшення загального ста-ну. Рана загоїлася вторинним натягом, пацієнтка виписана  на амбулаторне лікування.
         10.12.2010 р. після нормалізації загального стану та лабо-раторних показників виконано другий етап ДРЕ: видалення спейсера та ревізійне цементне ендопротезування кульшо-вого суглоба (рис. 8б). Відповідно до антибіотикограми па-цієнтки,  до цементу  додано  1  г  ванкоміцину.  Проводилася системна антибіотикотерапія протягом 10 днів. Післяопера-ційний періодперебігав без ускладнень, пацієнтка виписана на амбулаторне лікування 22.12.2010 р., на час виписки рана загоїлася первинним натягом.
 
         Середній  термін  перебування  спейсера  між першим та другим етапами хірургічного лікування становив 73,9  днів (від 42 до 97 днів). Один пацієнт звернувся для вико-нання другого етапу через 1,5 року після встановлення 
спейсера, з яких понад рік ходив із повним навантажен-ням. При цьому стався злам спейсера (рис. 9). У 2 хворих лікування завершилось повним видален-ням  ендопротезів  з ерадикацією  інфекції  та обмежен-ням функції кінцівки. Їх результати за HHS становили 62 та 68 балів, що за критеріями шкали відповідає задовіль-ним резуль татам.Заміну спейсера на новий було виконано 3 пацієнтам (рис.  10)  у зв’язку  з тривалістю  інфекційного  процесу, 
після чого 2 пацієнтам було встановлено ревізійний ен-допротез, а 1 пацієнт на даний час продовжує амбулатор-не лікування з другим спейсером у кульшовому суглобі.
         В одного  пацієнта  через  2  роки  після  другого  ета-пу  ДРЕ  настав  рецидив  перипротезної  інфекції  (ІІІ  тип за Cui). Проте через наявність тяжкої супутньої патології (рак перед-міхурової залози IV стадії) подальше хірургічне лікування протипо-казане. Пацієнт отримує супресивну анти біотикотерапію.
 
Колінний суглоб
         Серед 19 хворих, у яких вивчено віддалені результати ДРЕ колін-ного суглоба, у 16 (84,2 %) досягнуто ерадикації інфекції та встанов-лено  ендопротези  колінного  суглоба.  Оцінка  за шкалою  KOOS  була 67,9±6,2  балів,  KSS — 72,8±2,7  балів.  Середній  Термін  перебування спейсера в суглобі становив від 42 до 84 днів, у середньому — 50 днів.
 
Клінічний приклад
         Хвора Я.,  1946 р.н.  З приводу  первинного остеоартрозу ІІІ стадії у липні 2009 р. у Льво-ві виконано первинне ендопротезуванняліво-го колінного суглоба. Через 7 міс.після опера-ції повторно з’явилися біль та набряк у ділянці оперованого суглоба, а ще через 1 міс.відкри-лася  нориця  (ІІ  тип  за Cui).  Періодично  ліку-валася консервативно з тимчасовим частковим ефектом.
         Звернулася в ЦТО у серпні 2011 р. Бактері-ологічне  дослідження  виділень  з но ри ці  вия-вило Staphylococcus epidermidisу великій кіль-кості. 14.09.2011 р. було виконано перший етап ДРЕ:  видалено  ендопротез  та  встановлено  ар-тикулюючий цементний спейсер з додаванням 2 г ванкоміцину (рис. 11). Проводилась систем-на  антибіотикотерапія  з урахуванням  чутли-вості  збудників,  у рані  функціонував  промив-ний  дренаж.  Рана  загоїлась  первинним  натя-гом, хвора виписана на амбулаторне лікування на 14-й деньпісля операції.
          14.11.2011 р., через  8  тижнів після  першого етапу ДРЕ з установкою артикулюючого цемент-ного спейсера, при відсутності клінічних та ла-бораторних  ознак  інфекції  виконано другий етап ДРЕ: видалення спейсера та ревізійне ендо-протезування  лівого  колінного  суглоба  з уста-новкою ендопротеза Zimmer Nexgen LCCK з мо-дульними інтрамедулярними стержнями у стег-новій та великогомілковій кістках (рис. 12). Рана  загоїлась  первинно,  хвора  виписана на  амбулаторне лікування на 12-й  день після  операції у задовільному стані.
         Розроблений нами набір прес-форм семи типорозмі-рів  дозволяє  швидко  виготовити  під  час  операції  спей-сер  проксимального  кінця  стегнової  кістки  потрібно-го  розміру,  що за формою  точно  імітує  однополюсний  ендопротез.  Виготовлення  спейсера  з  використанням  прес-форми  виконує  операційна  медсестра,  що економить  операційний  час  хірурга.  Головка  спейсера  має ідеально  сферичну  форму  та  гладеньку  поверхню.  За-вдяки  армуючим  шпицям  спейсер  набуває  достатньої механічної  міцності,  що  дозволяє  пацієнту  дотриму-ватися  активного  рухового  режиму.  При цьому  до це-менту додають у сумі до 8 г антибіотиків на 20 г цемен-ту з урахуванням даних антибіотикограми конкретного пацієнта.
         Динамічні, або артикулюючі, спейсери колінного су-глоба  складаються  з двох  компонентів,  що імітують  су-глобові поверхні, мають пару тертя “цемент-цемент”, до-зволяють  більшу  функціональну  мобільність  суглоба 
між етапами хірургічного лікування і таким чином змен-шують  втрату  кісткової  маси  порівняно  зі  статичними аналогами. Водночас, вони виготовляються з матеріалу, що,  зазвичай,  не використовують  для виготовлення  на-вантажуваних суглобових поверхонь. На сьогодні їх без-посередній вплив на мобільність пацієнта та пошкоджен-ня  внаслідок  зношування  спейсера  за час  перебування в суглобі залишаються невивченими і малозрозумілими. 
Зокрема, відомо, що на час видалення значний відсоток спейсерів має злами, що, однак, не спричиняє істотного погіршення їх функціонування.
         При виборі тактики ДРЕ колінного суглоба ми вихо-дили з того, що артикулюючий спейсер дозволяє краще зберегти  обсяг  рухів  та покращити  функцію  уражено-го  суглоба  між етапами  ревізійного  ендопротезування.  З технічного боку краща функція суглоба та утворення меншої  кількості  рубців  після  першого  етапу  полегшує хірургічний  доступ  при виконанні  реімплантації.  Чітку межу між артикулюючим та статичним спейсером про-вести  важко.  Проте  відомо,  що застосування  артикулю-ючих  спейсерів,  добре  підібраних  за формою  та розмі-рами, які відновлюють нормальний натяг м’яких тканин, дає кращі віддалені результати ніж застосування статич-них спейсерів.
 
Висновки
1. Застосування  розробленої  нами  технології  інтра-операційного  виготовлення  спейсера  із застосуванням 
прес-форм  при двоетапному  ревізійному  ендопротезу-ванні кульшового суглоба має ряд переваг:
1) дозволяє швидко виготовити під час операції спей-сер потрібного розміру, що за формою точно імітує одно-полюсний ендопротез;
2)  виготовлення  спейсера  з  використанням  прес-форми  виконує  операційна  медсестра,  що  економить 
операційний час хірурга;
3)  головка  спейсера  має  ідеально  сферичну  форму 
та гладеньку поверхню;
4) завдяки  армуючим  шпицям  спейсер  набуває  до-статньої механічної міцності, що дозволяє пацієнту до-тримуватися активного рухового режиму;
5) до цементу додають високі дози антибіотиків з ура-хуванням даних антибіотикограми конкретного пацієнта.
2. Удосконалена  нами  технологія  двоетапного  реві-зійного  ендопротезування  кульшового  та колінного  су-глобів застосована при хірургічному лікуванні перипро-тезної інфекції у 69 пацієнтів.
 
         Аналіз віддалених результатів двоетапного ревізійного ендопротезування кульшового суглоба у 38 пацієнтів по-казав, що застосування розробленої технології інтраопе-раційного виготовлення цементного спейсера з урахуван-ням даних антибіотикограми дозволило досягти ерадика-ції інфекції та отримати добрі функціональні результати лікування ППІ у 89,5 % випадків. Середня оцінка у них ста-новила 87,18±6,44 бали за шкалою Harris Hip Score.
Аналіз  віддалених  результатів  двоетапного  ревізій-ного ендопротезування колінного суглобау 19 пацієнтів показав, що ерадикацію інфекції та добрі функціональні результати лікування отримано у 84,2 % випадків. Серед-ня оцінка у них становила 67,9±6,2 бали за шкалою Knee Injury  and  Osteoarthritis  Outcome  Score  і  72,8±2,7  бали за шкалою Knee Society Score.
 
Література
1.  Вакуленко А. В. Інфекційні ускладнення тотального ендопроте-зування кульшового суглоба : прогнозування та профілактика : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.21  “Травматологія  і  ортопедія”  /А. В.  Вакуленко. — До-нецьк, 2008. — 19 с.
2.  Гаврилов  І. І.  Тактика  медичної  допомоги  при  інфекційних ускладненнях, пов’язаних з ендопротезуванням великих сугло-бів / Гаврилов І. І., Тесля С. М., Брисюк Г. П.// Галиц. лікар. вісн. — 2009. — Т. 16, № 3. — С. 16–17.
3.  Декл.  пат.  на корисну  модель  53 286  Україна,  МПК  А61В  17/56. Пристрій  для тимчасового  реендопротезування  проксималь-ної  частини  стегнової  кістки  [Текст]  / Васильчишин Я. М.,  Ва-сюк В. Л., Білик С. В.(Україна). — № u201 009 545; заявл. 30.07.10; опубл. 27.09.10, Бюл. № 18. — 4 с. : іл.
4.  Колов Г. Б. Діагностика та лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів : автореф. дис.  на здобуття  наук.  ступеня  канд.  мед.  наук :  спец.  14.01.21 “Травматологія і ортопедія” / Г. Б. Колов. — К., 2008. — 19 с.
5.  Новітні технології профілактики повітряного забруднення опе-раційної рани / Крістенссон Д., Васюк В. Л., Васильчишин Я. М., Васюк С. В. // Зб. наук. пр. співробіт. НМАПО ім. П. Л. Шупика. — Вип. 16. — Кн. 4. — К., 2007. — С. 71–76.
6.  Осложнения при эндопротезировании тазобедренного суста-ва / Филиппенко В. А., Танькут В. А., Танькут А. В., Жигун А. И. // Ортопед., травматол. и протезир. — 2010. — № 2. — С. 11–16.
7.  Antibiotic-impregnated articulating cement spacer for infected total knee Arthroplasty / Garg P., Ranjan R., Bandyopadhyay U.[et al.] // Ind. J. Orthop. — 2011. — Vol. 45, № 6. — P. 535–540.
8.  Antibiotic-Impregnated Cement Spacers for the Treatment of Infection  Associated  with  Total  Hip  or  Knee  Arthroplasty  / Cui Q.,  Mihalko W. M., Shields J. S.[et al.] // J. Bone J. Surg. — 2007. — No. 89. — P. 871–882.
9.  Cordero-Ampuero  J.  Treatment  of  Early  and  Late  Infections  Following  THA  / J. Cordero-Ampuero //  European  Instructional  Lectures. — Vol. 13. — Springer, 2013. — P. 217–227.
10. Kalore1  N. V. Diagnosis  and  Management  of  Infected  Total  Knee Arthroplasty / Kalore1 N. V., Gioe1 T. J., Singh J. A.// The Open Orthop. J. — 2011. — Vol. 5. — P. 86–91.
11.  Preformed  antibiotic-loaded  cement  spacers  for  two-stage  revision of infected total hip arthroplasty. Long-term results / Romano C. L., Romano D., Albisetti A., Meani E.// Hip Int. — 2012. — Vol. 22 (Suppl. 8). — P. 46–53.
12. Two-stage  revision  of  hip  prosthesis  infection  using  a  hip  spacer with stabilising proximal cementation / Gil Gonzalez S., Marques Lopez F., Rigol Ramon P.[et al.] // Hip Int. — 2010. — Vol. 20 (Suppl. 7). —P. 128–134